山西呂梁永聚煤業(yè)辦公樓“11·16”重大火災事故調查報告
2023年11月16日6時30分許，呂梁市離石區(qū)永聚煤業(yè)有限公司聯合建筑辦公樓二層浴室發(fā)生火災，造成26人死亡，38人受傷，過火面積約900平方米，直接經濟損失4990.26萬元。
事故發(fā)生后，山西省委、省政府堅決貫徹落實習近平總書記重要指示及中央有關領導同志批示要求，迅速開展事故救援，穩(wěn)妥有序做好善后處置。依據有關法律法規(guī)規(guī)定，省政府成立重大火災事故調查組，對該起事故進行調查。國務院安委會對該起事故查處進行掛牌督辦，并派工作組全程督辦。
綜合調查詢問、現場勘驗、視頻分析、實驗驗證以及技術鑒 定，認定起火時間為 11 月 16 日 6 時 30 分許，火災直接原因為 二層井口浴室大更衣區(qū) 0625 號吊籃上方電機主供電線絕緣層與 金屬線卡接觸部分破損短路，引燃下方吊籃內的可燃物所致。
此次事故暴露出以下問題：
1、永聚煤業(yè)（事故企業(yè)）存在違法違規(guī)建設、消防責任人管理人員責任不落實、安全風險防范意識不強、安全管理制度不健全和落實不到位、安全隱患排查整治不徹底、消防設施失效、消防安全培訓未落實、消防應急能力不足、竣工驗收資料作假等突出問題。
2、長治市陳熙吊籃開發(fā)有限公司（吊籃安裝企業(yè)）未按施工協議施工，電線接頭采用簡單的鉸接方式，未套管保護，施工現場管理混亂，施工人員未經安全教育培訓等問題；
3、東泰公司、永寧煤焦（上級單位）未落實對永聚煤業(yè)監(jiān)管職責，對永聚煤 業(yè)消防安全管理、員工消防安全教育培訓、地面滅火和疏散預案編制、演練等消防安全主體責任落實情況監(jiān)督管理不力等問題；
4、有關監(jiān)管部門存在審批驗收不嚴格、監(jiān)管不到位、“三管三必須”職責履行不到位等。